..Reflux urinaire vésico-urétéral de l'enfant..

نسيم الشرق

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..Reflux urinaire vésico-urétéral de l'enfant.. Fmfire10

يوم التسجـيل : 22/12/2010

L'urine est sécrétée par les reins.
Elle
s'écoule par les uretères des reins à la vessie. Lorsque la vessie est
pleine, l'urine est excrétée à l'extérieur par l'urètre au cours de la
miction.
Le reflux vésico-urétéral est défini par le retour permanent
ou intermittent de l'urine de la vessie vers les reins. C'est la
conséquence d'un défaut de la valve anti-reflux physiologique assurée en
temps normal par une configuration anatomique particulière de la
jonction de l'uretère sur la vessie (jonction urétéro-vésicale).
Le reflux vésico-urétéral idiopathique
Causes et facteurs de risque
Il atteint 5 fois plus la fille que le garçon.
C'est la conséquence d'un défaut anatomique dont la cause est inconnue.
Les signes de la maladie
Il est découvert dans la grande majorité des cas lors d'une infection urinaire.
Celle-ci
doit être recherchée de parti pris chez le nouveau-né et le nourrisson
devant des symptômes banals : vomissements, diarrhée, anorexie, chute de
poids, fièvre, ictère néonatal etc...
Chez l'enfant plus grand, les
signes sont plus évocateurs : douleurs à la miction, difficultés pour
uriner (dysurie), envie incessante d'uriner, hématurie etc...
Les
douleurs sont évocatrices lorsqu'elles sont lombaires et surviennent
durant la miction comme dans l'observation citée au début du chapitre.
Malheureusement, elles sont souvent abdominales antérieures ou médianes
et peuvent simuler une appendicite. La fièvre est inconstante.
C'est parfois la découverte fortuite d'une HTA qui fait découvrir une insuffisance rénale et le reflux .
La
découverte d'une infection urinaire est le symptôme révélateur le plus
fréquent. Les critères pour affirmer une infection urinaire sont très
précis. Les urines doivent être fraîchement émises, recueillies chez le
tout petit dans une pochette stérile (Urinocol®) collée pendant un laps
de temps court (30 minutes) après une toilette locale.
Les deux éléments du diagnostic sont :
La leucocyturie/minute : le nombre de leucocytes par millilitres ;
Le nombre de germes/ml : Escherichia Coli, Proteus, Klebsielle...
Cystographie rétrograde
La
mise en évidence d'un reflux vésico-urétéral fait appel à
l'opacification radiologique de la vessie par la cystographie
rétrograde. Elle consiste à injecter directement dans la vessie par
sondage urétral un produit radio-opaque et suivre sa destinée sur un
écran de contrôle.
Non seulement, cet examen permet d'affirmer le
reflux en l'objectivant, mais en plus il donne une idée du pronostic
pour l'indication chirurgicale car il permet de le classer selon
l'aspect des uretères plus ou moins fins ou dilatés. L'aspect du rein et
des cavités excrétrices intra-rénales est étudié. On distingue ainsi :
Le stade I : uretère fin et cavités rénales non distendues ;
Le stade II : distension modérée des cavités rénales et de l'uretère ;
Le stade III : méga-uretère (importante dilatation urétéro-pyélo-calicielle).
La fonction rénale est étudiée par le pouvoir de concentration maximum des urines et la clearance de la créatinine.
Le méat urétéral à l'intérieur de la vessie peut être examiné directement par endoscopie (cystoscopie) .
Le traitement est médical et chirurgical.
Non
traité, le reflux vésico-urétéral entraîne par engorgement une
dilatation des cavités rénale (hydronéphrose). Le reflux dans le rein
des urines ayant stagné dans la vessie est le moyen idéal pour
ensemencer celui-ci et ce d'autant plus volontiers que ce va-et-vient
d'urines les transforme facilement en bouillon de culture. L'infection
urinaire diffuse au rein et le détruit petit à petit le menant à la
pyélonéphrite chronique et l'insuffisance rénale.
Le traitement
médical a pour but la stérilisation des urines et son maintien. Il
repose sur les antibiotiques et les antiseptiques urinaires.
Chez le
nouveau-né et le nourrisson, le traitement médical bien conduit aboutit à
40% de guérison (reflux de stade I). Le reflux disparaît en 6 à 18 mois
avec le seul traitement médical si le diagnostic a été porté tôt. Cette
guérison sous traitement médical est due à la maturation des jonctions
urétéro-vésicales au cours de la croissance physiologique et à la
suppression des lésions inflammatoires du "trigone" dont la musculature
peut alors se développer.
Chez l'enfant de plus de 2 ans, l'espoir de
guérison spontanée du reflux avec le seul traitement médical est plus
faible : 25% pour les reflux stade I, 15% pour les reflux stade II.
L'essentiel des guérisons s'observe après 6 mois de traitement médical.
Le facteur essentiel de disparition du reflux à cet âge semble être la
guérison des lésions inflammatoires de la muqueuse de la vessie au
niveau du trigone.
La surveillance de ces enfants doit durer plusieurs années afin de s'assurer de l'absence de récidive.
Le
traitement chirurgical vise à rétablir une jonction urétéro-vésicale
continente, c'est une opération "anti-reflux". Son but est de supprimer
le reflux qui diffuse l'infection urinaire basse vers le rein.
Plusieurs techniques sont possibles.
L'intervention se fait par une incision sus-pubienne basse transversale qui permet d'ouvrir et aborder la vessie.
La durée d'hospitalisation est de 9 à 12 jours.
Les
contrôles radiologiques de la réimplantation sont faits après un délai
de 3 à 6 mois, durée pendant laquelle est maintenu un traitement
antiseptique continu. Ils comportent une urographie intraveineuse
étudiant la vidange urétérale et dépistant une éventuelle sténose, et
une cystographie rétrograde contrôlant la disparition du reflux.
Le pourcentage global de succès des interventions anti-reflux est supérieur à 95%.
La complication la plus redoutée est la sténose de la réimplantation.
Une
technique plus récente consiste à intervenir par cystoscopie et
injecter un produit synthétique dans l'épaisseur de la muqueuse vésicale
au niveau de l'abouchure des uretères. cette intervention bénigne
ambulatoire donne d'excellents résultats dans des mains expérimentées.
Une
intervention efficace supprime le risque de l'infection rénale
(pyélonéphrite) chez les enfants sujets aux infections urinaires basses
(cystites). L'effet de la chirurgie sur la fréquence des infections
urinaires basses est inconstant.
Indication thérapeutique
On commence par le traitement médical pendant au moins 6 mois.
Chez
le nouveau-né et le nourrisson, la persistance d'un reflux au-delà de
l'âge de 18 mois ou après 1 an d'évolution autorise à poser l'indication
opératoire. Si la désinfection urinaire et la surveillance sont bien
effectuées (prise régulière des médicaments, contrôles bactériologiques
tous les mois, examens radiologiques réguliers etc...), on peut attendre
plus longtemps en fonction des désirs des familles et du contexte
médico-social.
Chez l'enfant plus grand, un reflux persistant après 6 mois doit être opéré.
Le reflux vésico-urétéral avec duplicité pyélo-urétérale
Il
s'agit d'une malformation urinaire. Deux uretères au lieu d'un arrivent
à la vessie du même coté. Un des uretères s'abouche normalement à la
vessie mais le deuxième présente un défaut de jonction entraînant un
reflux.
La guérison spontanée est impossible et le traitement est uniquement chirurgical.
Une
nouvelle technique est réalisable par endoscopie. Il s'agit d'injecter
au cours d'une cystoscopie un produit type silicone dans la paroi
vésicale à l'endroit de l'abouchure de l'uretère. Le chirurgien crée
ainsi un clapet artificiel anti-reflux.
Les reflux vésico-urétéraux secondaires
Il
s'agit de reflux secondaires à une obstruction des voies urinaires
basses (valvules de l'urètre postérieur chez le garçon), méga-uretères,
vessie neurologique (myélo-méningocoele, tumeur médullaire, traumatisme
médullaire....). Il s'agit de problèmes difficiles qui nécessitent
l'avis de spécialistes